导读甲状腺多发性结节 并伴有钙化~~ 现在应该怎么办？病历在下。手术还是保守治疗？求治疗方法答甲状腺结节很常见，在健康人群中的检出率达50%左右；与进食“碘”过量有很大的关系；...

今天体育问答就给我们广大朋友来聊聊山西甲状腺肿流行病学,以下观点希望能帮助到您找到想要的答案。

甲状腺多发性结节 并伴有钙化~~ 现在应该怎么办？病历在下。手术还是保守治疗？求治疗方法

答甲状腺结节

很常见，在健康人群中的检出率达50%左右；

与进食“碘”过量有很大的关系；

可以没有任何症状，只是在体检中B超发现。

多数（95%）直径小于1cm，边界清楚，与周围组织无粘连，为良性结节。

少数生长迅速，边界不清，与周围组织粘连，伴有声撕、淋巴结肿大，为恶性结节（癌）；

一般需要做以下检查：

1、 甲状腺功能测定；

2、 甲状腺穿刺活检；

3、 甲状腺B超；

4、 甲状腺核素扫描（ECT）；

良性结节一般不需要手术治疗，但是要定期复查，如有恶性迹象，建议立即手术。

减少碘摄入，对防止甲状腺结节有益处。

你的病历资料显示：双侧甲状腺有多个结节，左颈部多个淋巴结，都伴有钙化灶。

根据我的临床经验，首先这是属于良性结节，没有药物可能消除，所以可以不用药物；

至于手术，可以切除1-2个做个病理学切片，全部切除也不太可能。

需要定期复查，如半年至一年，观察结节的大小形态等，上述的几项特殊检查也有必要做。

希望我的回答对你有帮助。

病案书写规范住院期间病案书写的内容与要求

答第二节 住院期间病案书写的内容与要求

一、入院病历

一般项目姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯（须写明国籍、省、市及县别）、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期（急症或重症应注明时刻）、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者（如由患者自述，此项免记）。

主诉患者感受最主要的症状或体征及其持续时间（时间短者应记明小时数）。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。

不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”：“多饮、多食、多尿、消瘦5月”：“瘀点、瘀斑、头晕1月”：“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余 ”：“尿频、尿急3小时”。

现病史

1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。

2.在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。

3.按系统询问伴同的症状，以免遗漏。

4.过去检查及治疗情况。

5.对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。

6.书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史（参考中医科病历要求）。

7.同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。

过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明；如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。

1.一般健康状况 健康或虚弱。

2性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。

3.曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。

4.按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系（肌肉、骨骼、关节 ）、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。

个人史

1.出生地及经历地（特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月）。

2.生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。

3.过去及目前职业及其工作情况（包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务），有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。

4.月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录：

初潮年龄 每次行经日数 闭经年龄经期相隔日数例如：16 3～4 48 30～32

并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。

5.婚烟史 结婚年月，配偶健康情况；如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。

6.生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。

家庭史

1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。

2.遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。

体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行（儿童应依儿科常规执行）；对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。

一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压（必要时记身高及体重）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等）；面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时是否合作等。

皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 .并明确记述其部位、大小及程度等。

淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等）大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。

头部

头颅 大小，外形正常或有何异常；眉发分布；有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。

眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔（大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应），视野及视力（粗测）。必要时眼底检查。

耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力（粗测）。

鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。

口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂；牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常；牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤；口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物；咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。

颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。

胸部

胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。*情况（*位置，*大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等）。

肺脏 视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。

触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。

叩诊：叩诊反响（清音、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。

听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。

心脏 视诊：心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。

触诊：心尖搏动部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感（部位、时间、强度）。

叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。

右cm 肋间 左cm

2.0 Ⅱ 3.0

3.0 Ⅲ 4.0

3.0 Ⅳ 6.0

Ⅴ 8.0

听诊：心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。

腹部 视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。

触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。

肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 .

胆囊 可否触及，大小，有无压痛。

脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数（垂直径AB及斜径AC），仰卧及侧卧时脾移动度。

肾 能否触及，大小，活动度，有无压痛等。

叩诊：肝、脾浊音界（上界以肋间计，全长以cm计），肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。

听诊：肠蠕动音（正常、增强、减弱、消失）及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。

外阴及肛门 阴毛分布；外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物；睾丸位置、大小、硬度；有无压痛，附睾有无结节及肿痛；精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张；阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。

脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍；甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管壁硬度。

神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。

专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。

检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。

小结 用约100～300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。

初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写：“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性的1～2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别；诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。

当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。

签名 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。

最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断（记于病历纸左半侧与初步诊断同高），包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写：“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。

二、入院记录

入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。

三、诊断讨论及诊疗计划

住院医师或实习医师应根据需要（如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者），撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括：

（一）分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。

（二）初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者（与入院记录同）。

（三）诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗方案。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。

诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。

四、病程记录

（一）记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录；病重者至少每天记录1次；病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。

（二）内容

1.入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。

2.患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。

3.特殊检查结果及其判断。

4.一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。

5.主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。

6.特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。

7.行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。

8.每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。

9.如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。

10.原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。

11.凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。

12.患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。

附 病程中一般常规工作

下列常规工作由实习医师或住院医师完成；由实习医师完成者，住院医师负责审核。

（一）病程记录 按前述病程记录要求书写。

（二）高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次；血压升高或降低者，酌情加测量次数。

（三）血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次；长期发热者每周至少1次；应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。

（四）尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。

（五）粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。

（六）检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上（包括日期、检验结果、检验者）。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔（重要阳性结果可用红笔）简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。

五、转科记录

（一）转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科；紧急情况下，住院医师亦可直接联系转 科。

（二）转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括：

1.一般项目 如姓名、性别、年龄等。

2.现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。

3.体检、检验和其他检查的重要发现；

4.本科曾进行的治疗及其效果。

5.病情演变情况、本科意见及会诊意见；

6.诊断或初步诊断。

（三）转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。

六、出院记录

患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要：入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数；出院诊断，出院嘱咐。

七 、死亡记录

患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含：病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。

八、再次入院病历

患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别：

1.因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。

2.因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。

九、特别记录

为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。

十、病历摘要

（一）填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。

（二）内容 1.一般项目，按入院记录项目记载；2.入院时情况及各项检查结果；3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度；4.最后诊断；5.患者当前情况；6.必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。

甲状腺结节-核保

答甲状腺结节是指在 甲状腺内的肿块 ，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。

病因和发病机制尚不明确，可由多种病因引起。

大多数无任何临床症状，有部分患者由于结节压迫等原因出现呼吸或 吞咽困难 、 声音嘶哑 、 压迫感 等症状。

甲状腺功能、血清免疫学检查-化验

影像学检查：B超

穿刺是目前鉴别甲状腺良恶性的“金标准”，其诊断的敏感性和特性达90%。

甲状腺结节的诊断需结合病史、临床表现、实验室检查和甲状腺超声检查综合判断，超声引导下穿刺可对结节的良恶性进行有效、准确的评估。

这几年甲状腺结节是各大保险公司在核保时，特别重视的，也就是我们常说的特别的严格，为什么就一个小小的结节会令其色变呢？

目前甲状腺结节的患病检出率大 约为50% ，其中约有 15%的结节是恶性 的，女性与男性的比为6%：2%，通过下面理赔数据分析看的更清楚。

通过以下2019年各大公司理赔报告，不难看出甲状腺癌在所有癌症理赔中占比最高，同时这种癌症至死率比较低，花费也相对其他癌症而言也较低，治愈率很高，预后较好。

因 B超的普及以及分辨率的提高， 导致甲状腺结节的 检出率呈明显的上升趋势

甲状腺结节可以单发也可以多发

多发结节比单发结节的发病率高

单发结节甲状腺癌的发生率较高

儿童出现的甲状腺结节50%为恶性

一般无症状、体检中发现：触诊、B超

除了要看RADS分级外， 还要重点看B超的描述：

B超的描述成为核保师的评估风险的重要依据

请各位注意，不是所有描述10条都要符合，只要符合其中2条即可作出判断，以后发展为恶性肿瘤（癌症）的可能性就比较大。

良性结节 包括：结节性甲状腺肿、甲状腺单发或多发实性结节、囊肿、滤泡性腺瘤等

恶性结节 绝大多数为 甲状腺乳头状癌 。少数为原发性甲状腺髓样癌、或转移性甲状腺癌（乳腺癌、肾癌等）

有压迫症状的良性结节通过手术可治愈，但有再发的可能性；

恶性结节，经过早期诊断早期的术治疗，预后较好。

一般问卷（保险公司提供-健康告知）

与甲状腺结节相关的详细病历及成年体检报告资料

是否下体检函，要依据提供的资料而定，不能做统一标准。

通过的描述，想必各位从业者也了解了，不是所有甲状腺结节都不能正常承保，要分级，主要还要看B超的描述，

1、如果只是单纯的囊性结节（结节里是液体，壁要薄且光滑）， 重疾/寿险—标保

2、实性结节，如果仅存在结节低回声及纵横比＞1，重疾—除外，寿险—标保

3、如果同时存在2个恶性描述，重疾/寿险—延期

4、B超TI-RADS为1-2级，确诊为良性，重疾/寿体—标体，

5、B超TI-RADS为3级，≤2cm，且边界清晰，无颈部淋巴结肿大，重疾—除外

6、B超TI-RADS为4a级，恶性可能，重疾—延期（至病理明确诊断可在投保）

7、B超TI-RADS为5级，明确恶性，重疾—拒保

北京地区：306医院，309医院，海军总医院（第六医学中心）、火箭军总医院等

30岁男性，公司IT职员，

告知：甲亢，治疗持续有1个月

病历资料：一个月前因心慌就诊，发现甲状腺肿大，查T3正常，T4 TSH稍偏高

B超描述：甲状腺实质回声不均匀， 拌右叶钙化灶 ，右叶散在片状低回声区，较大范围，15*8mm， 边界欠清晰，形态不规则 ，回声不均匀，内在数个 细小强回声斑 ，内见散在 血流信号 。右叶散在片状低回声区，较大范围11*7mm。

诊断： 甲亢？

治疗：服用抗甲亢药物

从B超描述中可见有2个恶性征象：边界欠清晰，形态不规则，细小强回声斑，内见血流信号。

核保结果：延期

解析：心慌 是甲亢的表现，但从B声描述，对甲亢的诊断持怀疑态度，实质结节，且伴有甲状腺肿大，15*8mm是竖着长的，拌右叶钙化灶且边界不清晰，有数个细小强回声斑，结节内有血流信号，有低回声。从上以的描述可看出，有多项恶性描述，故做延期。

34岁男性，银行职员，

告知： 半年前 单位组织体检发现左侧甲状腺结节，无症状，甲功正常，未治疗

体检报告（触诊）：双侧甲状腺Ⅱ度肿大，左颈前可见一直径1.5cm质中偏硬结节，可随吞咽活动，无血管杂音。

B超描述：左侧甲状腺见一 低回声团 块，大小约1.4*1.0cm，内 呈点状回声 ，边界清晰，其周围无血管环绕。提示：左叶甲状腺结节，腺瘤可能

核保照会：

因B超检查时超过半年，要求复查B超

复查B超描述：左侧甲状腺结节样病灶，大小约1.4*1.1*1.0mm，边界清，伴点状 强回声，血流较丰富 。

医生建议：左侧甲状腺 结节伴钙化 ，建议手术

术后病理，甲状腺乳头状癌

核保结果：拒保

解析： 因提交的体检报告超过半年，所以要从新作B超复查，拿到复查B超时，两个对比可以看到，大小并没有变化，原本左侧 低回声团块、呈点状回声 ，在半年后变为 “点状强回声，血流较丰富” ，从而可以看出，病灶进一步恶化的中，所以做拒保处理。

甲状腺癌手术预后效果较好，十年存活率在90%，手术治疗后是可以再次投保的，但一定要是 乳头状癌 ，乳头状癌是很友好的癌，带癌生存可以长达几十年， 除此之外，其他类型拒保 。

乳头状癌，无淋巴结转移未侵犯被摸的，手术后满一年，且甲状腺检查正常，重疾除外，寿险标保。

乳头状癌，无淋巴结转移未侵犯被摸的，最后一次碘131治疗至今满5年，且甲状腺检查正常，重疾除外，寿险标保。

基本外科病历——各专科病历的书写要点

答1.现病史

（1）外科感染：发病日期、感染部位、病因或诱因（有无外伤、过劳、长期营养不良、糖尿病、尿毒症、晚期癌肿、滥用抗生素或肾上腺皮质激素、化疗和放疗史等 ），有无红肿热痛和功能障碍等局部症状，有无寒战、发热 、乏力、头痛、食欲不振等全身症状。

（2）损伤：受伤的时间、地点，致伤的原因、性质、暴力大小，受伤时的姿势、着力点和作用方向，致伤物的种类和性质等；有无躯体被挤压的情况，有无疼痛、肿胀、伤口出血（性质和量）及功能障碍等局部症状，有无意识障碍、呼吸困难及排尿异常等全身症状；受伤后的治疗经过和效果。

（3）甲状腺疾病：肿块发现日期、大小变化，有无疼痛和声音嘶 哑、呼吸不畅、吞咽困难等压迫症状，有无发热、心悸、多汗、激动、消瘦、食欲异常、手颤、怕热，月经异常等。

（4）乳腺疾病：肿块的发现日期、生长，有无疼痛和发热；*有无溢液、出血，其性状和量；*的症状与月经的关系；有无服用避孕药和其他雌激素药物史及与*肿块的关系；有无肝脏和睾丸疾病史，患病后的检查和治疗情况。

2.体格检查

（1）神志，四肢末梢循环状态（感染、损伤者应详细描写）。

（2）外科感染：感染部位有无肿胀、发红，其范围大小、边界是否清楚，有无压痛和波动，有无肢体功能障碍；感染伤口有无脓性分泌物，其性质和气味如何，伤口内肉芽组织生长情况，周围皮肤情况，有无捻发音；区域淋巴结有无肿大和压痛；有无全身感染的临床表现。

（3）损伤：部位，伤口形状、大小、深度和污染程度，伤口*露组织的活力，有无活动出血及异物存留，伤口周围有无淤血、水肿和皮下积气；受伤肢体的功能和血液循环情况，伤后是否经过急救清创等处理 .

（4）甲状腺：肿大程度、质地、表面情况、移动度，有无压痛、血管杂音或气管受压征象；颈部淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、活动度）。

（5）*：两侧*和*的对称度，肿块部位、大小、质地、表面情况、边界、移动程度、压痛和波动，局部皮肤是否凹陷或呈“橘皮样”改变，有无溃疡、分泌物（其性质），*有无凹陷和溢液，腋下及锁骨上淋巴结是否肿大（部位、数目、大小、质地、移动度）。

甲状腺肿大病历

答发现甲状腺肿大，首先要查明原因，甲状腺肿大大致可以分为两类，一种是单纯的甲状腺肿大和甲状腺机能亢进所引起的肿大两种类型，前者又可以分为弥漫性的甲状腺肿和结节性的甲状腺肿，甲状腺机能亢进症又称为毒性的甲状腺肿。对于甲状腺肿的鉴别手段，主要包括甲状腺超声和甲状腺功能的检测。

代谢与内分泌科病历——各专科病历的书写要点

答（1）有无畏寒、怕热、无力、多汗、易激动、心悸、食欲异常、腹痛、烦渴、多尿、毛发脱落、过胖或过瘦、四肢感觉异常 、肢体及关节疼痛。

（2）有无头痛、视力障碍和偏盲。

（3）有无震颤、痉挛，有无性格、智力改变，有无性器官发育、第二性征和性功能改变 .

（4）特殊病例应注意出生时情况及生长发育状况。

2.过去史、个人史

月经情况，有无产后大出血、手术史，有无结核病、高血压、其他自身免疫性疾病和肿瘤等病史。

3.家族史

有无先天性遗传性疾病或类似疾病 .

4.体格检查

（1）身高（必要时测指距和上下节）、体重、血压、神志状态、毛发分布，有无特殊面容及体型。

（2）淋巴结有无肿大。

（3）皮肤有无黄色瘤 、皮疹、痛风结石、紫纹、溃疡，皮肤粘膜有无色素沉着。

（4）甲状腺：是否肿大（甲状腺肿大分三度。Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及；Ⅱ度：看出肿大、又能触及，但在胸锁乳突肌以内；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌），质地，有无结节、震颤、压痛和血管杂音。

（5）有无甲亢眼征、结膜充血以及晶状体混浊等。

（6）胸部：*情况和心脏的听诊检查。

（7）腹部外观和有无肿块。

（8）第二性征状况，外生殖器发育有无异常。

（9）脊柱及四肢：肢体骨骼及关节有无畸形。

（10）神经系统：生理反射、肌张力和感觉有无异常等。

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